Задача 1
Рис. 9. Пациентка, 31 год. Единичный плотный узел размером 0,7 см на щеке, постугревые пятна и рубчики на щеке и подбородке
К врачу обратилась 31-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение болезни: через 2 нед после родов, в ноябре 2013 г., начались высыпания на лице, по рекомендации дерматолога пользовалась адапаленом без эффекта. Сдала анализы (в сентябре 2015 г) на половые гормоны, глюкозу, инсулин — отклонений не было.
Сейчас самостоятельно применяет салициловую кислоту (Салициловой кислоты раствор спиртовой), гель с метронидазолом. Контрацепции нет, беременность не планирует.
Сопутствующие заболевания отрицает.
Локальный статус: кожа сухая, местами шелушится, на щеке плотный узел размером 0,7 см, единичные папулы на нижней части лица, рубцы и пятна на местах бывших высыпаний. Диагноз «поздние угри».
Какой из факторов решающий в постановке диагноза?

Правильный ответ: Возраст

Задача 2
Рис. 10. Пациент, 24 года. На лице множественные послеугревые рубцы, единичные мелкие папулы и пустулы в области подбородка, виска и лба
К врачу обратился 24-летний пациент. Краткий анамнез, течение болезни: с 12 лет угри, улучшение наступило с 19-20 лет. Проведенное лечение — изотретиноин в дозе 16 мг/сут в течение 3 мес. Лечение, проводившееся 3 года назад: гигиенические чистки, затем мазь с изотретиноином, раствор эритромицина с цинка глюконатом, азелаиновая кислота, косметические средства для проблемной кожи. В последние месяцы состояние кожи ухудшилось, применял мазь с левомицетином, скраб, увлажняющий крем без эффекта.
Сопутствующие заболевания: поллиноз в июле-сентябре, искривление носовой перегородки.
Локальный статус: множественные послеугревые рубчики на коже лица, единичные мелкие пустулы в нижней части, папулы на висках и лбу, на волосистой части головы небольшое количество воспалительных фолликулярных папул. Диагноз «угри папулопустулезные».
Какое лечение нужно рекомендовать?

Правильный ответ: Утром — бензоила пероксид, на ночь — местные ретиноиды

Задача 3
Рис. 11. Пациентка, 18 лет. Закрытые и открытые комедоны, единичные папулы, экскориации
К врачу обратилась 18-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение болезни: высыпания на лице с 16 лет, с возрастом не становится хуже, применяла бензоила пероксид, раствор эритромицина с цинком, в последние недели пользуется болтушкой с метронидазолом (самостоятельно делает по рецепту из Интернета). Использует французские косметические средства для проблемной кожи.
Сопутствующие заболевания: полип в желудке, вегетососудистая дистония, мигрень. Для контрацепции использует презервативы.
Локальный статус: множественные комедоны на щеках и подбородке, единичные папулы и пустулы.
Какова тактика лечения?

Правильный ответ: Утром — бензоила пероксид, на ночь — местные ретиноиды

Задача 4
Рис. 12. Пациент, 31 год. Фолликулярные папулы и пустулы в области спины
К врачу обратился 31-летний пациент. Краткий анамнез, течение болезни: 2 года назад появились гнойнички, их становится больше после погрешностей в диете — употребления жареного, мучного, алкоголя. С диагнозом «фолликулит» назначались Фукорцин и антимикробная мазь без эффекта, затем — болтушка с хлорамфениколом без эффекта, салициловая кислота (Салициловой кислоты раствор спиртовой) и борная кислота (Борной кислоты раствор спиртовой), доксициклин на 14 дней с хорошим эффектом, раствор клиндамицина без эффекта. В посеве содержимого пустул не было выявлено микрофлоры, в анализе крови — лейкопения, глюкоза и гликированный гемоглобин — норма, глюкозотолерантный тест — норма, консультация эндокринолога — патологии не выявлено. Во время пребывания на море сыпь исчезает, после возвращения — появляется вновь.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит с редкими обострениями, мигрень.
Локальный статус: на груди и спине множество фолликулярных папул и немного мелких пустул диаметром до 0,5 мм. На лице высыпаний нет.
Какой признак в дифференциальной диагностике с угрями наиболее значим?

Правильный ответ: Отсутствие комедонов

Задача 5
Рис. 13. Пациентка, 24 года. На груди грубые рубцы на местах разрешившихся элементов, единичные папулы, покрытые корочками
К врачу обратилась 24-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение болезни: в последние 6 лет появились высыпания на груди, спине, единичные — на лице. Крупные узлы долго существуют, оставляют некрасивые рубцы. По совету дерматолога применяла бензоила пероксид, аппликации бадяги, косметику для проблемной кожи без эффекта. Использует барьерную контрацепцию.
Сопутствующие заболевания отрицает.
Локальный статус: на груди и спине единичные крупные узлы, немногочисленные комедоны и множественные втянутые рубцы на местах бывших высыпаний, на лице высыпаний нет. Диагноз «конглобатные угри».
Назначьте лечение.

Правильный ответ: Системно изотретиноин

Задача 6
Рис. 14. Пациентка, 12 лет. На лбу множественные закрытые и открытые комедоны, единичные пустулы
К врачу обратилась 12-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение болезни: с 11 лет высыпания на лице, позже на груди и спине, менструации с 12 лет. Дерматологом назначен Сетафил лосьон очищающий без эффекта.
Сопутствующие заболевания: боли в животе — не обследована. Раннее половое развитие. Избыточная масса тела. Аденоиды II степени.
Локальный статус: множественные комедоны на лбу, подбородке, щеках, спине, небольшое количество пустул на лбу. Диагноз «предадолесцентные угри».
Каково рекомендуемое обследование?

Правильный ответ: Консультации гастроэнтеролога, эндокринолога

Задача 7
Рис. 15. Пациентка, 28 лет. Сливающиеся между собой инфильтраты в подмышечной области, в зонах размягчения выделяется гной белого цвета
К врачу обратилась 28-летняя пациентка с жалобами на резкую болезненность, ограничение движений руки.
Краткий анамнез, течение болезни: в течение 2 лет периодически появляются гнойники в подмышечной области, лечилась антибиотиками широкого спектра, однако заболевание рецидивировало. В августе лечила у хирурга абсцесс левой голени, неделю назад появились высыпания в подмышечной области, распространяются. Контрацепцию не использует.
Сопутствующие заболевания отрицает.
Локальный статус: в правой подмышечной впадине крупные, сливающиеся между собой инфильтраты с участками размягчения с выделением сливкообразного гноя. Диагноз «гнойный гидраденит».
Каковы ваши тактика и лечение?

Правильный ответ: Системно изотретиноин, наружно антибиотики широкого спектра, хирургическое дренирование гнойников

Задача 8
Рис. 16. Пациентка, 43 года. Кожа лба, носа и подбородка жирная. На щеках и лбу множество узелков, крупные инфильтраты на правой щеке и подбородке. Рубцы и пятна на местах разрешившихся высыпаний
К врачу обратилась 43-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение болезни: после миндального пилинга 9 мес назад возникли гнойники на коже лица, применяли антибиотики наружно, внутрь джозамицин, доксициклин с временным эффектом, адапален-гель с метронидазолом длительно без эффекта, 2 мес назад наступило ухудшение, использовала мазь деготь березовый + сера, взвесь с серой, борной кислотой и эфиром, крем с азелаиновой кислотой, наблюдалось улучшение, в детстве был атопический дерматит.
Сопутствующие заболевания: дискинезия желчевыводящих путей.
Локальный статус: на коже лица крупные плотные узлы на фоне эритемы, некоторые с гнойничками на поверхности, кожа неровная, в рубцах, кожа лба, носа и подбородка жирная, с расширенными устьями волосяных фолликулов и открытыми комедонами, остальные участки пересушены, отмечается небольшое шелушение.
Какова ваша тактика при назначении системно изотретиноина (форма «Lidose»)?

Правильный ответ: Начало лечения с дозы 0,4 мг/кг в сутки, через 4 нед при хорошей переносимости увеличить дозу вдвое, отменить после достижения кумулятивной дозы 100-120 мг/кг

Задача 9
Рис. 17. Пациентка, 24 года. Кожа жирная, небольшое количество папул и пустул на носу, висках и щеках
К врачу обратилась 24-летняя пациентка. Краткий анамнез, течение болезни: папулопустулезные угри существуют с 15-летнего возраста, длительное время проводила самостоятельное лечение косметическими средствами и лекарственными препаратами, рекламируемыми по телевидению и имевшими хорошие отзывы в Интернете. Видя безуспешность самолечения, обратилась к дерматологу. Среди применявшихся в прошлом лекарственных препаратов были бензоила пероксид, адапален, мазь с изотретиноином, настойки лекарственных трав, раствор водорода пероксида, растворы эритромицина с цинком, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат, гель с метронидазолом и другие (многие не может припомнить).
Сопутствующие заболевания: вегетососудистая дистония, хронический гастродуоденит, хронический тонзиллит.
Локальный статус: кожа жирная, немногочисленные закрытые и открытые комедоны, небольшое количество папул и пустул на лбу, висках, щеках.
Какова ваша тактика лечения?

Правильный ответ: Назначить комбинированное лечение местно раствором клиндамицина и местными ретиноидами