Задача 1
Пациентка, 56 лет, обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье, иногда приобретающие опоясывающий характер, умеренной интенсивности, возникающие после приема жирной, жареной пищи, особенно содержащей приправы. Боль длится от 30 мин до 2-3 ч, купируются приемом 1-2 таблеток дротаверина. В период максимальной интенсивности болей возникает рвота, не приносящая облегчения, появляется ощущение ускоренного сердцебиения, одышка. Подобные боли впервые стали периодически возникать после обильного приема жирной пищи в течение последних 2 лет. 1-2 раза в год выполнялось УЗИ органов брюшной полости, выявлялись камни желчного пузыря с увеличением их размеров и количества. На последнем УЗИ органов брюшной полости, выполненном около 6 мес назад, выявлены 3 камня в желчном пузыре размерами 5, 7 и 12 мм, подвижные. При осмотре: кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски, живот несколько вздут, отмечается локальная болезненность в точке Кера и точке Мейо-Робсона. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В общем анализе крови: без патологии, в биохимическом анализе крови: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин в норме. Амилаза (диастаза) крови и мочи повышена.

1. Назовите наиболее вероятный предполагаемый диагноз.
Правильный ответ: Хронический билиарнозависимый панкреатит

2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Правильный ответ: Все перечисленное

3. Чем обусловлена симптоматика у данной пациентки?
Правильный ответ: Наличием камней в желчном пузыре, затрудняющих отток желчи, их подвижностью и, вероятно, миграцией в сторону шейки желчного пузыря

4. Назовите диагностические методы, используемые при билиарнозависимом панкреатите.
Правильный ответ: Все перечисленное

5. Перечислите возможные осложнения данного состояния.
Правильный ответ: Развитие острого калькулезного холецистита с вклинением камня в области шейки или в холедохе, с последующим возможным развитием осложнений (водянка желчного пузыря, подпеченочная желтуха)

6. Тактика ведения больной.
Правильный ответ: Госпитализация для выполнения дообследования и комплексного лечения, включающего консервативную терапию и холецистэктомию

7. Назовите план лечения данной больной.
Правильный ответ: Комплексное лечение: холецистэктомия и консервативная терапия, включающая назначение: спазмолитики, ферментные препараты: панкреатин, ингибиторы H+,K+-АТФазы: омепразол, рабепразол, эзомепразол

Задача 2
Пациентка, 77 лет, обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на боли в околопупочной области незначительной или умеренной интенсивности, постоянные, усиливающиеся после приема пищи. Подобные боли впервые стали периодически возникать после переедания в течение последних 5 лет. В дальнейшем боли стали появляться после приема даже небольшого количества пищи. Последние 2 нед боли стали постоянными.

1. Назовите наиболее вероятный предполагаемый диагноз.
Правильный ответ: Атеросклероз брюшной аорты и мезентеральных артерий (синдром хронической абдоминальной ишемии)

2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Правильный ответ: Все перечисленное

3. Какая стадия абдоминальной ишемии у данной пациентки?
Правильный ответ: Четвертая (постоянные боли, усиливающиеся после приема пищи)

4. Назовите диагностические методы, используемые при абдоминальной ишемии.
Правильный ответ: Все перечисленное

5. Перечислите возможные осложнения данного состояния.
Правильный ответ: Аневризма брюшной аорты

6. Тактика ведения больной.
Правильный ответ: Госпитализация в целях дообследования и выявления распространенности атеросклеротического процесса, затем комплексное лечение атеросклероза

7. Назовите план лечения данной больной.
Правильный ответ: 3 препарата для улучшения прогноза (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, дезагреганты) + индивидуальный подбор препарата для улучшения качества жизни — предпочтительнее антагонисты кальция группы амлодипина. При выраженном сужении брюшной аорты или мезентериальных артерий рассмотреть возможность стентирования зоны сужения