Задача 1
Пациент, 36 лет, диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен 5 лет назад, у инфекциониста не наблюдался. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая)». При обращении: CD4+-лимфоциты — 240 клеток/мкл (16%), РНК ВИЧ — 88 500 копий/мл, гемоглобин — 146 г/л, лейкоциты — 6,9?109/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 19 МЕ./л, АЛТ — 22 МЕ/л, холестерин — 6,0 ммоль/л, ТГ — 1,2 ммоль/л, глюкоза — 5,4 ммоль/л, креатинин — 88 мкмоль/л. Тест на HLA B*5701 — результат отрицательный. Масса тела — 80 кг, рост — 181 см. Анализ мочи — в норме. Назначена предпочтительная схема АРТ: эфавиренз + абакавир + ламивудин. В течение 3 мес лечения пациента беспокоит головокружение, нарушение координации движений, плохой сон (кошмарные сновидения). CD4+-лимфоциты — 380 клеток/мкл (19%), РНКВИЧ — неопределяемая.

Какова ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Заменить эфавиренз на рилпивирин

Задача 2
Пациент, 44 года. ВИЧ-инфекция диагностирована 6 лет назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4А (фаза ремиссии на фоне АРТ). Кандидоз ротовой полости в анамнезе». В течение 5 лет получает АРТ по схеме лопинавир/ритонавир + диданозин + ламивудин. Пациента последние 6 мес беспокоят онемение нижних конечностей и похолодание стоп. Масса тела 64 кг, рост 175 см. При обследовании: CD4+-лимфоциты — 436 клеток/мкл (24%), РНКВИЧ — неопределяемая, гемоглобин — 139 г/л, лейкоциты — 5,4?109/л, АСТ — 24 МЕ/л, АЛТ — 26 МЕ/л, холестерин — 4,7 ммоль/л, ТГ — 1,3 ммоль/л, глюкоза — 5,7 ммоль/л, креатинин — 77 мкмоль/л. Тест на HLA B*5701 — результат отрицательный. Анализ мочи — без патологии. Дезоксирибонуклеиновая кислота цитомегаловируса — результат отрицательный. Консультирован неврологом, диагноз «полиневропатиянижних конечностей».

Ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Заменить диданозин на абакавир, остальные препараты оставить без изменений. Назначить витаминотерапию

Задача 3
Пациентка, 35 лет, ВИЧ-инфекция диагностирована 1 мес назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)». До начала АРТ: CD4+-лимфоциты — 210 клеток/мкл (18%), РНК ВИЧ- 122 000 копий/мл, гемоглобин — 115 г/л, лейкоциты — 5,4?109/л, АСТ — 20 МЕ/л, АЛТ — 22 МЕ/л, холестерин — 6,9 ммоль/л, ТГ — 2,3 ммоль/л, глюкоза — 5,5 ммоль/л, креатинин — 90 мкмоль/л. Тест на HLA B*5701 — результат положительный. Анализ мочи — без патологии. Масса тела 72 кг, рост 167 см. Была начата АРТ по схеме тенофовир + ламивудин + невирапин. Через 3 нед лечения поднялась температура тела до 37,5 °С, а спустя еще 2 дня появились папулезная сыпь на коже туловища, боли в мышцах и слабость.

Какова ваша тактика относительно схемы АРТ?

Правильный ответ: Заменить невирапин на дарунавир/ритонавир, нуклеозидную основу оставить прежней

Задача 4
Больной, 28 лет. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 3 (бессимптомная)». Через 4 года диспансерного наблюдения: CD4+-лимфоциты — 282 клетки/мкл (15%), РНКВИЧ — 58 200 копий/мл, гемоглобин — 108 г/л, эритроциты — 4,25?1012/л, тромбоциты — 225?109/л, лейкоциты — 6,8?109/л, нейтрофилы — 4,13?109/л, АЛТ — 38 МЕ/л, АСТ — 39 МЕ/л, тест на HLA B*5701 — не выполнялся. Масса тела 84 кг. Была назначена АРТ по схеме атазанавир/ритонавир + абакавир + ламивудин.

Через 6 дней у пациента появились розеолезные высыпания по всей поверхности тела, незудящие. Температура тела 38 °С, боли в мышцах и суставах.

Каковы ваши действия относительно АРТ?

Правильный ответ: Заменить абакавир на тенофовир

Задача 5
Больная, 25 лет. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)». Работает учителем в школе. Перед началом АРТ: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. CD4+-лимфоциты — 242 клетки/мкл (20%), РНК ВИЧ — 89 235 копий/мл, АЛТ — 18 МЕ/л, АСТ — 16 МЕ/л, билирубин общий — 20,4 мкмоль/л, ОХ — 5,2 ммоль/л, ТГ — 0,9 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации — 101 мл/мин, тест на HLA B*5701 — результат отрицательный, анализ мочи — в норме, электрокардиограмма — без патологических изменений. Планирует беременность.

Назначена АРТ по схеме: лопинавир/ритонавир + тенофовир + ламивудин. Через 3 мес АРТ больная жалуется на выраженную тошноту и диарею (5-6 раз в сутки).

Какова дальнейшая тактика лечения?

Правильный ответ: Заменить лопинавир/ритонавир на дарунавир/ритонавир, нуклеозидную основу оставить прежней

Задача 6
Больная, 43 года. Диагноз поставлен 3 года назад: «ВИЧ-инфекция стадия 4А (фаза прогрессирования в отсутствие АРТ). Кандидоз ротоглотки в анамнезе. Хронический гепатит С».

Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Телосложение гиперстеническое. Рост 169 см, масса тела 79 кг, артериальное давление 130/80 мм.рт.ст., CD4+-лимфоциты — 140 клеток/мкл (18%), РНК ВИЧ — 86 400 копий/мл, АЛТ — 93 МЕ/л, АСТ — 89МЕ/л, билирубин общий — 15,5 мкмоль/л, билирубин прямой — 4,5 мкмоль/л, ОХ — 6,89 ммоль/л, ТГ — 2,82 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации — 93 мл/мин, анализ мочи- в норме, электрокардиограмма — без патологических изменений, HLA B*5701 — результат положительный. Назначена схема АРТ: атазанавир/ритонавир + тенофовир + ламивудин.

Через 3 мес лечения жалоб не предъявляет, наблюдается иктеричность склер. CD4+-лимфоциты — 180 клеток/мкл (19%), РНК ВИЧ — неопределяемая, АЛТ — 102 Ме/л, АСТ — 94 МЕ/л, билирубин общий — 49,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 20,5 мкмоль/л.

Какая, на ваш взгляд, должна быть тактика лечения?

Правильный ответ: Оставить прежнюю схему

Задача 7
Пациент, 68 лет. ВИЧ-инфекция диагностирована 10 лет назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б: диссеминированный туберкулез легких (в анамнезе)». Фаза ремиссии на фоне АРТ. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения. Курит сигареты в течение 45 лет. АРТ получает в течение 6 лет: зидовудин + ламивудин + эфавиренз, а в течение последних 3 лет — абакавир + ламивудин + лопинавир/ритонавир. Рост 176 см, масса тела 90 кг, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Hb — 143 г/л, АЛТ — 28 МЕ/л, АСТ — 24 МЕ/л, билирубин общий — 12,1 мкмоль/л, ОХ — 7,62 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 0,93 ммоль/л, креатинин — 72 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации — 110,5 мл/мин, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. CD4+-лимфоциты — 845 клеток/мкл (32%). РНК ВИЧ- <40 копий/мл, HLA B*5701 — результат отрицательный. 10-летний риск инфаркта миокарда по Фрамингемской шкале составляет 35,5%.

Какова ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Изменить схему АРТ (тенофовир + ламивудин + ралтегравир) и рекомендовать изменить образ жизни (бросить курить, уменьшить массу тела)

Задача 8
Пациентка, 57 лет. ВИЧ-инфекция диагностирована 3 года назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А: частые острые респираторно-вирусные инфекции, кандидоз слизистой оболочки полости рта. Фаза прогрессирования в отсутствии АРТ». Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ожирение II степени. Курит в течение 30 лет. Рост 160 см, масса тела 92 кг, артериальное давление 150/100 ммрт.ст. Гемоглобин — 111 г/л, АЛТ — 18 МЕ/л, АСТ — 22МЕ/л, билирубин общий — 15,1 мкмоль/л, ОХ — 7,23 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 1,05 ммоль/л, креатинин — 142 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации — 66 мл/мин, на электрокардиограмме признаки гипертрофии левого желудочка. CD4+-лимфоциты — 243 клетки/мкл (15%). РНК ВИЧ — 153 000 копий/мл, HLA B*5701 — результат отрицательный. 10-летний риск инфаркта миокарда по Фрамингемской шкале составляет 16,7%.

Через 6 мес лечения по схеме эфавиренз + тенофовир + ламивудин: гемоглобин — 121 г/л, АЛТ — 38 МЕ/л, АСТ — 32 МЕ/л, билирубин общ. — 10,1 мкмоль/л, ОХ — 8,22 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 0,85 ммоль/л, CD4+-лимфоциты — 493 клетки/мкл (20%). РНК ВИЧ — неопределяемая.

Какова ваша тактика относительно продолжения лечения?

Правильный ответ: Заменить схему на ралтегравир + фосфазид + ламивудин

Задача 9
Больной, 32 года. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 4А, фаза прогрессирования в отсутствие АРТ. Кандидоз ротовой полости».

Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Рост 186 см, масса тела 93 кг. CD4+-лимфоциты — 422 клетки/мкл (16%), РНК ВИЧ — 135 700 копий/мл, АЛТ — 39 МЕ/л, АСТ — 34 МЕ/л, билирубин общий — 27,2 мкмоль/л, билирубин прямой — 24,5 мкмоль/л, ОХ — 6,29 ммоль/л, ТГ — 2,82 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации — 88 мл/мин, анализ мочи в норме, электрокардиограмма — без патологии, HLA B*5701 — результат отрицательный. Назначена схема АРТ: атазанавир/ритонавир + абакавир + ламивудин.

Через 2 мес лечения жалобы на выраженную желтушность кожи и склер. CD4+-лимфоциты — 490 клеток/мкл (20%), РНК ВИЧ — неопределяемая, АЛТ — 32 МЕ/л, АСТ — 24 МЕ/л, билирубин общий — 105,4 мкмоль/л, билирубин прямой — 48,5 мкмоль/л.

Какая, на ваш взгляд, должна быть тактика лечения?

Правильный ответ: Заменить атазанавир/ритонавир на рилпивирин

Задача 10
Больная, 29 лет. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)». В связи со снижением иммунного статуса была назначена схема АРТ: лопинавир/ритонавир + зидовудин + ламивудин. Через 1 год для упрощения схему АРТ заменили на атазанавир + абакавир(1 раз в сутки) + ламивудин (1 раз в сутки). Тест на HLA B*5701 — результат отрицательный. В течение 2 лет отмечался постоянно повышенный уровень свободной фракции билирубина (до 88 мкмоль/л) и иктеричность склер и кожи. CD4+-лимфоциты — 523 клетки/мкл (23%), РНК ВИЧ — <40 копий/мл. Атазанавир заменили на невирапин. Наблюдается постепенное увеличение трансаминаз. Через 3 мес лечения жалобы на тянущие боли в правом подреберье. Алкоголь не употребляет, сопутствующую терапию не принимает. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: увеличение размеров печени, в остальном — без патологии.

Результаты лабораторного обследования: гемоглобин — 121 г/л, эритроциты — 4,12?1012/л, тромбоциты — 231?109/л, лейкоциты — 4,7?109/л, нейтрофилы — 2,34?109/л, билирубин общий — 10,5 мкмоль/л, билирубин прямой — 3,9 мкмоль/л, альбумин — 45 г/л, АЛТ — 338 МЕ/л, АСТ — 126 МЕ/л, ГГТ — 61 МЕ/л, CD4+-лимфоциты — 619 клеток/мкл (24%), РНК ВИЧ — неопределяемая, a-HCV -результат отрицательный, HBsAg — результат отрицательный, a-HAV — результат отрицательный, реакция Вассермана — результат отрицательный.

Какова ваша тактика относительно продолжения АРТ?

Правильный ответ: Заменить невирапин на дарунавир/ритонавир