Тест НМО с ответами «Антиретровирусная терапия у пациентов старшего возраста и с нарушениями липидного и/или углеводного обмена»

Задача 1
Пациент, 68 лет, диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен 8 лет назад, наблюдался нерегулярно. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая)». При последнем обращении 2 нед назад: CD4+-лимфоциты — 380 клеток/мкл (19%), РНК ВИЧ — 78 000 копий/мл, гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 6,4?109/л, АСТ — 28 МЕ/л, АЛТ — 26 МЕ/л, холестерин — 6,2 ммоль/л, ТГ — 1,8 ммоль/л, глюкоза — 5,8 ммоль/л, креатинин — 84 мкмоль/л. Тест на HLA (от англ. human leukocyte antigens) B5701 — результат отрицательный. Масса тела — 92 кг, рост — 180 см. Анализ мочи — без патологии.
Какова ваша тактика относительно назначения АРТ?

Правильный ответ: Назначить АРТ

Задача 2
Пациент, 42 года, ВИЧ-инфекция диагностирована 3 нед назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая)». Пациент страдает диабетом 2-го типа, получает метформин в дозе 750 мг 2 раза в сутки. Масса тела 74 кг, рост 176 см. При обследовании: CD4+-лимфоциты — 440 клеток/мкл (19%), РНК ВИЧ — 156 000 копий/мл, гемоглобин — 138 г/л, лейкоциты — 5,6?109/л, АСТ — 32 МЕ/л, АЛТ — 24 МЕ/л, холестерин — 4,2 ммоль/л, ТГ — 1,2 ммоль/л, глюкоза — 5,6 ммоль/л,, HbA1C — 5,5%, креатинин — 74 мкмоль/л. Тест на HLA B5701 — результат отрицательный. Анализ мочи — без патологии. Решено назначить АРТ.
Какую схему АРТ вы рекомендуете пациенту?

Правильный ответ: Тенофовир + ламивудин + ралтегравир

Задача 3
Пациентка, 64 года, ВИЧ-инфекция диагностирована 4 года назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А, фаза ремиссии при отсутствии АРТ: опоясывающий лишай (2 года назад). Менопауза». Сопутствующие заболевания: В течение 10 лет гипертоническая болезнь, стадия 2, принимает ?-адреноблокаторы. Год назад была начата АРТ по схеме тенофовир (0,3 г/сут) + ламивудин (0,15?2 раза в сутки) + атазанавир/ритонавир (0,3/0,1 г/сут). До начала АРТ: CD4+-лимфоциты — 330 клеток/мкл (25%), РНК ВИЧ 115 000 копий/мл, гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 6,4?109/л, АСТ — 20 МЕ/л, АЛТ — 22 МЕ/л, холестерин — 5,8 ммоль/л, ТГ — 2,6 ммоль/л, глюкоза — 5,4 ммоль/л, креатинин — 80 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 71,2. Тест на HLA B5701 — результат отрицательный. Анализ мочи — без патологии. Масса тела 70 кг, рост 162 см. Через 1 год после начала АРТ: CD4+-лимфоциты — 520 клеток/мкл (25%), РНК ВИЧ <50 копий/мл, гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 5,9?109/л, АСТ — 19 МЕ/л, АЛТ — 22 МЕ/л, холестерин — 7,4 ммоль/л, ТГ — 2,7 ммоль/л, глюкоза — 5,4 ммоль/л, креатинин — 90 мкмоль/л, СКФ — 57,9. Анализ мочи — без патологии. Масса тела — 64 кг. 2 мес назад — перелом правой лучевой кости.
Какова ваша тактика относительно схемы АРТ?

Правильный ответ: Заменить TDF на АВС, отменить RTV, а дозу ATV увеличить до 0,4 г/сут — схема АВС + 3TC + ATV

Задача 4
Больной, 54 года. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидоз ротовой полости. Хронический гепатит С».
Телосложение нормостеническое. Рост 180 см, масса тела 85 кг, курит, артериальное давление (АД) 120/85 мм рт.ст., гемоглобин — 156 г/л, АЛТ — 42 МЕ/л, АСТ — 35 МЕ/л, билирубин общий — 11,6 мкмоль/л, ОХ — 5,56 ммоль/л, ТГ — 1,1 ммоль/л, ЛПНП — 2,45 ммоль/л, ЛПВП — 1,84 ммоль/л, CD4+-лимфоциты — 45 клеток/мкл (6%). РНК ВИЧ — 59 800 копий/мл, ЭКГ — без патологии.
Какую схему АРТ вы назначите для начала лечения?

Правильный ответ: Дарунавир/ритонавир + тенофовир + ламивудин

Задача 5
Больная, 50 лет. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)».
Перед началом АРТ: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Телосложение гиперстеническое. Индекс массы тела — 32, объем талии — 102 см, курит более 20 лет по 20 сигарет в день, АД 120/80 мм рт.ст. В анамнезе хронический холецистит. АЛТ — 14,2 МЕ/л, АСТ — 17,4 МЕ/л, билирубин общий — 22,4 мкмоль/л, ОХ — 5,49 ммоль/л, ТГ — 0,95 ммоль/л, липаза — 17,4 ед/л, ГГТ — 16,6 ед/л, лактатдегидрогеназа — 181 ед/л. CD4+-лимфоциты — 243 клетки/мкл (17%). РНК ВИЧ — 101 235 копий/мл, ЭКГ — без патологии.
В течение 3 лет получала АРТ по схеме: лопинавир/ритонавир, зидовудин, ламивудин. Лечение переносила хорошо, была достигнута вирусологическая и иммунологическая эффективность (уже через 6 мес CD4+-лимфоциты -566 клеток/мкл (25%), РНК ВИЧ <40 копий/мл). В процессе лечения плавно нарастал уровень ОХ и ТГ. Пациентке было рекомендовано изменить рацион питания и бросить курить. Была получена небольшая стабилизация по показателям липидного обмена, но существенного снижения уровня ОХ и ТГ не произошло. Через 3 года АРТ сформировался «горб буйвола» в области задних отделов шеи. Образование несимметричное, больше справа. Индекс массы тела — 34, объем талии — 106 см, продолжает курить, АД 120/70 мм рт.ст., АЛТ — 14,6 МЕ/л, АСТ — 5,3 МЕ/л, билирубин общий — 29,4 мкмоль/л, ОХ — 7,23 ммоль/л, ТГ — 3,52 ммоль/л, ЛПНП — 4,45 ммоль/л, ЛПВП — 1,72 ммоль/л, липаза 18,2 ед/л, ГГТ — 19 ед/л, лактатдегидрогеназа — 180 ед/л. CD4+-лимфоциты — 700 клеток/мкл (37%). РНК ВИЧ — неопределяемая. ЭКГ — без патологии.
Какова дальнейшая тактика лечения?

Правильный ответ: Выполнить анализ на HLA B5701. При отрицательном результате теста изменить схему на ралтегравир, абакавир и ламивудин. При положительном результате теста нуклеозидную основу оставить прежней

Задача 6
Больная, 68 лет. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая)».
Перед началом АРТ: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, масса тела 53 кг, АД 110/70 мм рт.ст. В анамнезе мочекаменная болезнь. АЛТ — 23 МЕ/л, АСТ — 19 МЕ/л, билирубин общий — 15,5 мкмоль/л, ОХ — 5,89 ммоль/л, ТГ — 0,82 ммоль/л, креатинин 70 мкмоль/л, анализ мочи без патологии, ЭКГ — без патологии CD4+-лимфоциты — 340 клеток/мкл (18%). РНК ВИЧ — 86 400 копий/мл, HLA B5701 — положительный.
Какую схему АРТ вы назначите для начала лечения?

Правильный ответ: Эфавиренз + фосфазид + ламивудин

Задача 7
Больной, 62 года. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 4А, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ. Кандидоз ротовой полости».
Состояние удовлетворительное, жалобы на головную боль, повышение АД. Телосложение гиперстеническое. Рост 176 см, масса тела 94 кг, АД 160/100 мм рт.ст., курит по 10-15 сигарет в день. АЛТ — 19 МЕ/л, АСТ — 17 МЕ/л, билирубин общий — 17,2 мкмоль/л, ОХ — 7,35 ммоль/л, ЛПНП — 4,13 ммоль/л, ЛПВП — 1,4 ммоль/л, ТГ — 1,03 ммоль/л, креатинин — 79 мкмоль/л, анализ мочи без патологии, ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, CD4+-лимфоциты — 302 клетки/мкл (16%). РНК ВИЧ — 149 700 копий/мл, HLA B5701 — отрицательный. После консультации кардиолога поставлен диагноз «гипертоническая болезнь, стадия 2, риск 3». Назначены эналаприл и индапамид.
Какую схему АРТ вы назначите для начала лечения?

Правильный ответ: Ралтегравир + тенофовир + ламивудин

Задача 8
Больная, 57 лет. Диагноз «ВИЧ-инфекция стадия 3 (субклиническая). Сопутствующее заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический гиперацидный гастрит».
Состояние удовлетворительное, жалобы на периодически возникающие боли в эпигастрии, тошноту, диспепсические явления. Телосложение нормостеническое. Рост 159 см, масса тела 61 кг, АД 115/75 мм рт.ст., гемоглобин — 103 г/л, АЛТ — 25 МЕ/л, АСТ — 23 МЕ/л, билирубин общий — 14,3 мкмоль/л, ОХ — 5,21 ммоль/л, ЭКГ — без патологии, CD4+-лимфоциты — 451 клетка/мкл (16%). РНК ВИЧ — 26 900 копий/мл, HLA B5701 — отрицательный. Во время обострения язвенной болезни пациентка принимает омепразол и алюминия фосфат (Фосфалюгель).
Какую схему АРТ вы назначите для начала лечения?

Правильный ответ: Дарунавир/ритонавир + абакавир + ламивудин

Задача 9
Пациент, 68 лет. ВИЧ-инфекция диагностирована 10 лет назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б: диссеминированный туберкулез легких (в анамнезе). Фаза ремиссии на фоне АРТ. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения». Курит сигареты в течение 45 лет. АРТ получает в течение 6 лет: зидовудин + ламивудин + эфавиренз, а в течение последних 3 лет — абакавир + ламивудин + лопинавир/ритонавир. Рост 176 см, масса тела 90 кг, АД 140/90 мм рт.ст., гемоглобин — 143 г/л, АЛТ — 28 МЕ/л, АСТ — 24 МЕ/л, билирубин общий — 12,1 мкмоль/л, ОХ — 7,62 ммоль/л, ЛПВП — 0,93 ммоль/л, креатинин — 72 мкмоль/л, СКФ — 110,5 мл/мин, ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. CD4+-лимфоциты — 845 клеток/мкл (32%). РНК ВИЧ <40 копий/мл, HLA B5701 — отрицательный, 10-летний риск инфаркта миокарда по Фрамингемской шкале составляет 35,5%.
Какова ваша тактика относительно АРТ?

Правильный ответ: Изменить схему АРТ — тенофовир + ламивудин + ралтегравир и рекомендовать изменить образ жизни (бросить курить, уменьшить массу тела)

Задача 10
Пациентка, 57 лет. ВИЧ-инфекция диагностирована 3 года назад. Диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А: частые острые респираторные вирусные инфекции, кандидоз слизистых оболочек полости рта. Фаза прогрессирования в отсутствии АРТ. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ожирение 2-й степени». Курит сигареты в течение 30 лет. Рост 160 см, масса тела 92 кг, АД 150/100 мм рт.ст., гемоглобин — 111 г/л, АЛТ — 18 МЕ/л, АСТ — 22 МЕ/л, билирубин общий — 15,1 мкмоль/л, ОХ — 8,22 ммоль/л, ЛПВП — 1,05 ммоль/л, креатинин — 142 мкмоль/л, СКФ — 66 мл/мин, ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. CD4+-лимфоциты — 243 клетки/мкл (15%). РНК ВИЧ — 153 000 копий/мл, HLA B5701 — отрицательный. 10-летний риск инфаркта миокарда по Фрамингемской шкале составляет 16,7%. Решено назначить АРТ.
Какую схему АРТ вы назначите для начала лечения?

Правильный ответ: Ралтегравир + фосфазид + ламивудин