Вакцинопрофилактика пневмококковых инфекций взрослых групп риска

Задача 1
Военнослужащий по призыву (18 лет) госпитализирован в стационар с высокой лихорадкой — 39 °С, выраженной слабостью, кашлем с отхождением гнойной мокроты.
Считает себя больным в течение 2 дней — появились кашель, слабость, недомогание, лихорадка. Ранее считал себя здоровым, хронических заболеваний в анамнезе нет. Не курит. В течение недели до госпитализации отмечал проявления ринита, нечастый кашель. С момента появления лихорадки наблюдался врачом части. В связи с отсутствием положительной динамики госпитализирован в стационар.
Объективные данные: кожные покровы бледные. Индекс массы тела (ИМТ) — 19,4 кг/м2. Аускультативно в легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. Перкуторно слева — звук легочный, справа — ниже угла лопаток определяется притупление легочного звука. Частота дыхательных движений 22 в минуту. SaO2 — 94%. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм рт.ст. Пульс — 105 в минуту, ритмичный.
Рентгенологически выявлены инфильтративные изменения в нижней доле левого легкого, а также в верхней и нижней доле правого легкого, правосторонний гидроторакс (около 500 мл справа).
Лабораторно в общем анализе крови определяется лейкоцитоз — 19?109/л с палочкоядерным сдвигом — 28%, увеличение скорости оседания эритроцитов — 31 мм/ч. Уровень С-реактивного белка — 58 мг/л. При бактериологическом анализе мокроты выделен S. pneumoniae.

1. Назовите факторы риска развития пневмококковой инфекции у данного больного.
Правильный ответ: Организованный воинский коллектив

2. Сформулируйте диагноз.
Правильный ответ: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония пневмококковой этиологии, осложненная правосторонним парапневмоническим плевритом

Задача 2
На приеме у участкового терапевта пациент, 54 года, с контролируемым течением бронхиальной астмы средней степени тяжести. Ежедневная терапия проводится комбинацией бронхолитика и ингаляционного глюкокортикостероида. В анамнезе: кроме хронической патологии легких, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, II функциональный класс. Известно также, что в течение последних 2 лет больной 10 раз находился на стационарном лечении и дважды переносил пневмонию.
Перечислите факторы риска пневмококковой инфекции у данного больного.

Правильный ответ: Все перечисленное

Задача 3
Пациент, 22 года, учащийся высшего учебного заведения, поступил в стационар с жалобами на лихорадку до 39-40 °С, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, сильную головную боль, усиливающуюся при наклонах головы вперед и вниз, многократную рвоту.
Считает себя больным в течении 7-10 дней — болезнь дебютировала появлением затруднения носового дыхания, слизистых, а затем и слизисто-гнойных выделений из носа, головной боли, повышения температуры тела до 37,8-38 °С. Лечился симптоматически. За день до госпитализации состояние ухудшилось, лихорадка приобрела стойкий фебрильный характер (39-40 °С), появилась многократная рвота, усугубилась головная боль (усиливается при наклонах вперед и вниз). Из анамнеза известно, что несколько лет назад проходил курс терапии по поводу острого гайморита.
Объективные данные: бледен, беспокоен. Гиперчувствительность к световым, звуковым и тактильным раздражителям. При легкой перкуссии костей черепа и скуловой дуги, а также при надавливании на глазные яблоки отмечается болезненность. Умеренная ригидность мышц затылка — ограничения движений головы из стороны в сторону, ограничения при наклоне вперед. Положительный верхний симптом Брудзинского (при сгибании головы вперед ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу). При разгибании ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах, отмечается напряжение задней группы мышц бедра, (положительный симптом Кернига). Через сутки на коже появилась розеолезно-папулезная сыпь.
Рентгенологически — двусторонний гайморит, патологии органов грудной клетки не выявлено. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз — 32?109/л, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов до 40 мм/ч. При исследовании спинномозговой жидкости: цитоз с преобладанием нейтрофилов, увеличение содержания белка, снижение содержания глюкозы. При бактериологическом исследовании крови, спинномозговой жидкости и содержимого гайморовых пазух выделен S. pneumoniae.

1. У больного диагностируется неинвазивная форма пневмококковой инфекции. Верно ли утверждение?
Правильный ответ: Нет

2. Сформулируйте диагноз.
Правильный ответ: Пневмококковый двусторонний гайморит, вторичный пневмококковый менингит

Задача 4
Пациент, 67 лет, длительно страдающий ХОБЛ, госпитализирован в стационар с жалобами на учащение кашля, увеличение количества гнойной мокроты, усиление одышки, учащение эпизодов дыхательного дискомфорта, увеличение потребности в бронхолитиках, повышение температуры тела 38-38,5 °С.
Из анамнеза известно, что 12-14 дней назад больной отметил появление насморка, кашля. Лечился симптоматически с временным улучшением. Проявления ринита уменьшились, а впоследствии полностью разрешились. Однако через 5 дней состояние вновь ухудшилось: усилился кашель, увеличилось количество мокроты, и она приобрела гнойный характер. В течение последних 2 сут регистрируется высокая фебрильная лихорадка, существенно наросла одышка, увеличилась потребность в бронхолитиках.
Пациент курит в течение 45 лет по 20 сигарет в день, индекс курения 45 пачка/лет.
Объективные данные: кожные покровы бледные, носогубный треугольник цианотичен. Грудная клетка бочкообразная. Аускультативно в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, отмечается ослабление дыхания в нижних отделах справа. Перкуторно звук коробочный, справа в нижних отделах определяется притупление перкуторного звука. Частота дыхательных движений 26 в минуту. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, наблюдается втягивание нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера). SaO2 — 93%. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Пульс — 120 в минуту, ритмичный.
При исследовании функции внешнего дыхания регистрируются выраженные нарушения по обструктивному типу (объем форсированного выдоха за первую секунду/форсированная жизненная емкость легких = 63%, объем форсированного выдоха за первую секунду = 41%). Рентгенологически выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, диффузная эмфизема.
Лабораторно в общем анализе крови определяется лейкоцитоз — 14?109/л с палочкоядерным сдвигом — 23%, увеличение скорости оседания эритроцитов — 44 мм/ч. Уровень С-реактивного белка — 91 мг/л. При общеклиническом исследовании мокроты: количество лейкоцитов 45-70 в поле зрения, характер мокроты — гнойный. В результате бактериологического анализа крови — возбудитель не выделен, в мокроте выделен S. pneumoniae.

1. Назовите форму пневмококковой инфекции у данного больного.
Правильный ответ: Неинвазивная

2. Относятся ли возраст, курение и наличие в анамнезе хронической патологии легких к факторам риска пневмококковой инфекции?
Правильный ответ: Да

3. Когда целесообразно в данном случае проводить профилактическую вакцинацию?
Правильный ответ: Введение вакцины откладывается до выздоровления и достижения стойкой, максимально возможной ремиссии ХОБЛ

Задача 5
Пациент, 60 лет, обратился в поликлинику с жалобами на продуктивный кашель с отделением гнойной мокроты, повышение температуры тела до фебрильных значений, боли в правой половине грудной клетки. Из анамнеза известно, что больной около 2 мес назад перенес острую респираторную вирусную инфекцию, осложнившуюся развитием бактериального риносинусита, по поводу которого он принимал амоксициллин/клавуланат.
В ходе обследования на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных диагностирована внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого нетяжелого течения.

1. Какие факторы риска, влияющие на этиологию заболевания, имеются у данного пациента.
Правильный ответ: Прием антибактериального препарата в предшествующие 3 мес

2. Какой антибактериальный препарат будет предпочтительным в качестве стартовой терапии у данного пациента.
Правильный ответ: Левофлоксацин

Задача 6
Пациент, 74 года, с диагнозом «внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого», госпитализирован в общетерапевтическое отделение стационара. Лабораторно определяется лейкоцитоз — 11?109/л с палочкоядерным сдвигом — 12%,. Уровень С-реактивного белка — 61 мг/л. Учитывая наличие продуктивного кашля у больного, выполнен забор мокроты. При бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, отмечено порядка 15 полиморфноядерных лейкоцитов и более 20 эпителиальных клеток. Больному назначена терапия цефтриаксоном 2 г/сут.
Необходимо ли выполнять микробиологическое исследование данного образца мокроты?

Правильный ответ: Нет

Задача 7
Пациент, 60 лет, страдающий хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с фенотипом «частые обострения» (более 2 раз в течение года), находится под амбулаторным наблюдением пульмонолога поликлиники. Последняя госпитализация 3 мес назад по поводу инфекционного обострения ХОБЛ.

1. Рекомендовано ли проведение вакцинации пневмококковой вакциной данному больному?
Правильный ответ: Да

2. Какая схема вакцинации предпочтительна у данного больного?
Правильный ответ: Однократная вакцинация ППВ-23

Задача 8
Пациент, 57 лет, перенесший год назад пневмонию пневмококковой этиологии, госпитализирован для лечения острого гнойного отита. В анамнезе также спленэктомия после автокатастрофы. При исследовании гнойного отделяемого из уха выделен S. pneumoniae.

1. Целесообразно ли проведение вакцинации пневмококковой вакциной?
Правильный ответ: Да

2. Какая схема вакцинации предпочтительна у данного больного?
Правильный ответ: Однократная вакцинация ПКВ-13, однократная вакцинация ППВ-23 и ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после 1-й дозы ППВ-23